Psoriasis ( Ps. ), keskin sınırlı ve eritemli papüller ve plaklar üzerinde yerleşen parlak, sedefî beyazlıkta skuamlarla karakterize nedeni bilinmeyen atak ve remisyonlarla seyreden kronik bir deri hastalığı olup dermatologların en sık karşılaştığı hastalıklardan biridir.

Tüm dünyada rastlanır. İnsidansı değişik ırklara, yerleşim yerlerine ve çevresel etmenlere göre değişir. İnsidansı Japonlar ve Eskimolar'da düşük olup Kuzey Amerika Yerlileri'nde hemen hemen görülmezken, Faroe Adaları'nda populasyonun 2.8%'inde Ps. bulunur.

Özetle toplumun 1-2%'sini etkileyen bu hastalık, her iki cinsi eşit tutsa da genç populasyonda kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülmektedir .

Hastalık yaşamın herhangi bir döneminde başlayabilir. Araştırmalarda Ps.'in iki piki tesbit edilmiştir. İlk pikini erkeklerde ortalama 29, kadınlarda ortalama 27 yaşlarında yapar. Başka bir çalışmada bu 16-22 olarak verilmektedir. Geç dönem pikini ise 57-60'larda yapar. Erken başlangıç olan hastalarda ( 15 yaştan önce ); daha şiddetli hastalık, tedaviye daha iyi cevap ve daha fazla aile hikayesi vardır.

• Bir ebeveynde Ps. (+) ----> Çocuklarda 8.1% Ps. (+)
• Her iki ebeveynde Ps. (+) -----> Çocuklarda 41.0% Ps. (+)
• Monozigotik ikizler arasında yüksek insidans. ( Monozigotiklerde 65%, Dizigotiklerde 30% )

• Sık asosiye olduğu HLA grupları :

 

 

 

 

 

• En kesin birliktelik HLA CW6 iledir. Bu HLA fenotipini taşıyan kişilerde Ps. gelişimi için göreceli risk normalin 9-15 katıdır. HLA B17 ve HLA B13 taşıyan hastalarda hastalığın daha erken başladığı ve daha ciddi seyrettiği gözlenmiştir. Guttat Ps., HLA CW6 ve HLA B17 ile daha sıktır. Generalize Püstüler Ps. ise HLA B27 ile daha sıktır.

• Çevresel faktörler de etyolojide rol oynamaktadır.

Psoriatik derinin karakteristik özelliği hiperproliferasyondur. Ps.'li hastaların tutulan derilerinde epidermal hücre (hc) siklüsünün 8 kattan daha fazla kısaldığı görülmüştür. Proliferatif hc populasyonunda 2 kat artış vardır. Epidermisin germinatif hc'lerinin 100%'ünün büyüme döngüsüne girdikleri görülür. Normal deride bu oran 60-70%'dir. Tutulmayan deride de anlamlı derecede ( yaklaşık normalin 2 katı ) değişmiş epidermal proliferasyon gözlenmiştir.

Aşırı epidermal proliferasyon tek başına bir Ps. lezyonuna neden olmaz. Hc'sel büyüme ve diferansiasyonun kontrol edilmesinde onkogenler önemlidir. Düzensiz onkogen ekspresyonunun ve hatta onkogen mutasyonunun epidermal proliferasyonunun moleküler bazını oluşturacağı düşünülmüşse de psoriatik lezyonlarda C-myc, C-fos, C-jun, C-erb B, C-Ha-ras ve Ki-ras gibi proto-onkogenlerin arttığı tesbit edilmekle birlikte, bunların primer patogenezde önemli rol oynamadıkları sanılmaktadır. Aksine, psoriatik epidermiste keratinositlerde proliferatif etki gösteren TGF-a 'nın ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir.

1. Ps. ile MHC arasındaki birliktelik.
2. Psoriatik lezyonlar içerisinde çok sayıda T Hc'sinin varlığı.
3. Langerhans Hcleri ve Makrofajların sayısı ve dağılımındaki değişiklikler.
4. Psoriatik keratinositler üzerinde adezyon moleküllerinin immun bağımlı ekspresyonu.
5. İmmunomodülatör tedavi modalitelerinin antipsoriatik etkileri.
6. TH2 ilişkili hastalıkların ( Atopik Dermatit, Ürtiker ) göreceli yokluğu ; TH1 ilişkili bir hastalığı destekleyen lenfokin profilinin varlığı.

Erken Başlangıçlı Ps. = HLA CW6, B13, B17, BW57

Geç Başlangıçlı Ps. = HLA CW2, B27

Ps.'li hastalarda belirli Class-I alellerinde artış, bu alellere bağlanan antijenlerin patogenezde yer alabileceğini destekler.

T Hücreleri:

Langerhans Hc'lerinin tutulmamış psoriatik deride etkilenmemiş oldukları, fakat erken lezyonlarda papiller dermise göç ettikleri görülür. Fagositik makrofajlar, dermis içinde artarken; epidermis içinde görülmezler.

Psoriatik keratinositler; IL-1, TNF-a, IF-g gibi sitokinler tarafından düzenlenen çeşitli adezyon molekülleri ( HLA Class-II Molekülleri, ICAM-1, VLA-3, VLA-5, VLA-6, ... ) eksprese ederler.

Granülositler ile dolu spongioform mikroabselerin ( MUNRO MİKROABSELERİ ) formasyonu Ps. için bir göstergedir. Psoriatik lezyonlarda bu hc'lerin varlığı değişkendir ve hastalığın aktifleşmesi ile daha belirgin hale gelirler. Ultramikroskopik olarak; bu hc'lerde degranülasyon yoktur, kemotaktik uyarıya cevap olarak göç ederken sağlam kalırlar.

Dermal kapiller endotelyumdaki değişiklikler, primer defekt yeri olarak etki gösterebilir. Ps.'li hastaların tutulmamış derilerinde endotelyal "gap"ların olduğu kapillerler görülürken, bu yapılara lezyonun içinde daha sıklıkla rastlanır. İlerlemiş lezyonlarda dilate kapillerlerde endotelyal hc'lerin proliferasyonu en belirgin özelliktir.

Mast Hc yoğunluğu, normal insanların derisi veya tutulmamış deri ile karşılaştırıldığında, lezyonlu deride artmıştır. Tutulmamış deri travmatize edilirse, psoriatik lezyon belirmeden önce mast hc sayısı artar. Kortikosteroid kesilmesinden sonra tekrarlayan Ps.'de papiller dermiste lokalize mast hc'lerinin degranülasyonu en erken değişiklikler arasında gösterilmiştir.

Haklarında Ps.'teki etkileri açısından az şey bilinen fibroblastların sitokinler ve lipid mediatörler için potent bir üretici olduğuna dair kanıtlar mevcuttur.

Nötrofiller için kemotaktik olan LTB4 psoriatik lezyonlarda yüksektir. LTC4, persistan eritem ve endürasyon oluşturur. Lökotrienleri oluşturan Lipooksigenaz enzimi psoriatik lezyonlarda oldukça yükselmiştir. 5-Lipooksigenaz'ı bloke eden ilaçların ( BENOXAPROFEN, LONAPANELEN ) antipsoriatik aktivite gösterdiği gözlenmiştir.

Psoriatik skuamlardan idendifiye edilmiştir. PAF, deride vaskuler permeabilite, inflamatuar hc'lerin kemotaksisi gibi proinflamatuar olayları indükleme yeteneğine sahiptir. Biosentezi IL-1 tarafından indüklenir.

C_5a, psoriatik skuamlarda anlamlı derecede artmıştır.

IL-1a aktivitesi Ps.'de belirgin azalırken IL-1b konsantrasyonu artar. IL-6 ve IL-8 de psoriatik deride oldukça yüksek seviyelerde gözlenir. TGF-a'nın keratinosit proliferasyonu üzerinde belirgin uyarıcı etkisi vardır. Psoriatik deride anlamlı derecede artar .

c-AMP ¯ , c-GMP ­ ve c-AMP/c-GMP ¯

Proteazlar hc proliferasyonunun önemli düzenleyicileridir. Kompleman kaskadı aracılığı ile inflamatuar mediatörleri üretme yeteneğine sahiptirler. Psoriatik lezyonlarda artan önemli proteazlar, doku plazminojen aktivatörü ve insan lökosit elastazıdır.

• Ps.'li hastaların 30%'unda native DNA'ya karşı IgG tipi otoantikorlar, 20%'sinde IgM tipi otoantikorlar daha fazla bulunmuştur.
• Ps.'li hastalarda Selenyum ortalama plazma seviyeleri 25% azalmış olarak tesbit edilmiştir.
• Ps.'li hastalarda, kontrollere göre, stresör uyarılara karşı daha yüksek Adrenalin değerleri, daha düşük Kortizol ve DHEA-SO₄ plazma konsantrasyonları tesbit edilmişdir. Hastalarda pituiter-adrenal aktivite azalmıştır.
• Şiddetli Ps.'li hastalarda tesbit edilen düşük serum 1,25(OH₂)D Vitamini konsantrasyonu, psoriatik deride gözlenen hc maturasyonundaki bozulma ve hiperproliferasyon için önemli olabilir.
• Ps.'li hastaların plazmasında oksiradikallerin aracılık ettiği klastojenik faktörler artmıştır. Bunlar, kromazomal kırıklara neden olurlar.

Travma:

İnfeksiyonlar:

• Akut Guttat Ps., sıklıkla Akut Streptekok İnfeksiyonlarını takibeden 1-2 haftada meydana gelir. Strep. yine diğer formların exacerbasyonunda da rol alabilmektedir.
• Strep. Pyogenes İzolasyonu:

• Tedavisi: RIF + Penisilin / Eritromisin oldukça etkili.
• HIV bir diğer tetikleyici faktör olabilmektedir. HIV(+)'lerde görülme sıklığı 1.3-2.0% olarak verilmektedir. Lokalize, guttat ve büyük plaklı olabildiği gibi diffüz ve oldukça sık olarak palmoplanter keratoderma ile birliktedir. Prognozu oldukça kötüdür ve mekanizması belli değildir ( Langerhans Hcleri ¯ ¯ ).

Endokrin Faktörler:

• Puberte ve menapozda artış piki.
• Hamilelikte düzelme gözlenirken ( 40% aynı kalırken, 40% iyileşme, 15% kötüleşme ), postpartum kötüleşme ( 30% değişmezken, 10% iyileşme, 50% kötüleşme ).
• Generalize Püstüler Ps. gebelikte alevlenebilir.
• Premenstruel dönemde de artabileceği gibi yüksek doz Eustrogen Tedavisinde de artabilir.

İklim( Güneş Işığı / Sıcaklık )

• Güneş ışığı genellikle faydalı olmakla birlikte küçük bir azınlık şiddetli güneş ışığı ile provake olabilir. ( Fotosensitive Ps. )
• Ps.'de fotosensitivite prevalansı 5.5% olup; genellikle Skin Tip I, ileri yaş ve kadınlarda baskın bir şekilde görülür.

Metabolik Faktörler:

• Hipokalsemi ( Paraidektomi)
• Dializ

İlaçlar:

• Lityum
• b-Bloker Ajanlar
• Antimalaryaller
• Ca Kanal Blokerleri
• ACE İnhibitörleri
• Sistemik Steroidler
• NSAID's

Psikojenik Faktörler:

• Çocuklarda 90%, erişkinlerde 30-40% ciddî stress faktörü saptanmış.

Alkol ve Sigara:

• Özellikle içki içen genç ve orta yaş erkek hastalarda daha ciddî seyreder. Bunun sebebinin tedaviye uyumsuzluktan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bunun yanında stress de etkili olabilmektedir.
• Yapılan bir çalışmaya göre sigara ile Ps. birlikteliği Palmoplanter Püstülozis ve Kronik Plak tipi Ps. ile artmış bir risk içermektedir.

• Kadınlarda erkeklerden önce ( 108 yaşında dahi başlangıç bildirilmiş ).
• Akut Guttat Ps.: Çocuk ve genç erişkinlerde.
• Diğer Ps. Formları: 4. dekattan önce.
• Palmoplanter Püstüler Ps. erişkin yaşamından önce oldukça nâdir.
• Post travmatik form: Genç, atletik erkekler.
• Fleksural lezyonlar: Obes, orta yaş vakalar ya da intertrigodan önce.
• Kasık, perineal ya da perianal bölgelerle sınırlı Ps.: 20-50 yaşlarındaki erkekler.

• Tipik lezyon karakteristiktir. ( Keskin sınırlı, pembe-kırmızı eritemli bir papül veya makül üzerinde yerleşmiş , sedefî-beyaz parlak skuamlarla kendini gösterir. )
• Koebner / Ters Koebner Fenomeni ( Travmaya uğrayan yerlerde Ps. lezyonlarının çıkması / iyileşmesi. )
• Woronoff Halkası ( İyileşen bir Ps. plağının periferinde normal deriden açık renkte bir halka şeklinde görülür. Daha sonra normale dönerler. )
• Signe de la Tache de Bougies ( Mum Lekesi Belirtisi - Skuamlar künt bir cisimle kazınırsa kuru beyaz lamellar halinde dökülür. à Parakeratoz )
• Auspitz's Sign ( Noktavî Kanama Belirtisi - Kazıma sürdürülürse küçük, kırmızı noktacıklar halinde kanama odakları görülür. à Papillomatoz )

• Yaygın eritem parlak kırmızıdan turuncu kahverengine kadar değişir.

• Sedefî beyaz skuamlar.
• İyi sınırlı keskin bir kenar.
• Ps.'in karakteristik kalınlığı kolayca palpe edilebilir.
• Renkli/Opak Papül.
• Diskler ve plaklar gövde ve ekstremitelerde çeşitli boylarda görülür. Çok sayıda olabildiği gibi tek de olabilir.
• Püstüller gözlenebilir.

• En yaygın klinik patern.
• Yukarda tanımlanan lezyonlar aylar ya da yıllarca sebat eder.
• Lokalizasyon; dizler - dirsekler - saçlı deri - retroaurikuler bölge - lumber bölge ve umblikus.

• Ps. Geographica: Düzensiz, girintili-çıkıntılı kenarlı plaklar.
• Ps. Gyrata: Bir kaç plağın birleşmesi ile oluşur ve lezyonlar laterale doğru uzanır.
• Annuler Ps.: Ortadan iyileşerek halkasal lezyonlar meydana getirir.
• Kıvrım bölgelerine lokalize olması ile de Inverse Ps.
• Rupiuoid Ps.'de kalın skuamlar (konkav) koni biçimlidir.

• Çocuklarda ve genç erişkinlerde, Akut Strep. İnfeksiyonunu takiben.
• Vücutta yaygın, küçük lezyonlar gözlenir.
• Sıklıkla gövde ve extremitelerin proksimalinde, nadiren tabanlarda.
• Gerileme ve rekürrense meyilli.

• Skuamların doğası ( yapısı-özellikleri )
• Genel dağılım
• İnfeksiyon sonrası gözlenmesi.

• Psoriasiform İlaç Erupsiyonları
• Sekonder Sfiliz
• Pitriyazis Rozea

Scalp:

• Genellikle saç kaybı gözlenmez ( Eritrodermik tipi hariç ).
• Pitriyazis amiantesea ya da rupioid olabilir.
• Çok kalın plak gelişebilir, genellikle occiputta.
• Diffuz tutulum ya da çok sayıda, çeşitli büyüklüklerde plaklar.
• Saçlı deri sınırında genellikle biter.
• D/D: Seborrheic Dermatit.

Penis:

• Soliter, glansı tamamen çevrelemeyen patch tarzında olup rengi ve iyi sınırlı olması ile kolayca ayrılır.
• D/D: Bowen's Disease, İnitial Bowenoid Papulosis, Queyrat Eritroplazi, Balanitis Kronika Plazmacellülaris Circumscripta (ZOON) ve Candida Balaniti.

Fleksüral ( İnverse ) Ps.:

• ~30% Ps.'li hastada gözlenir.
• Yaşlı adultlarda çocuklardan daha sık gözlenen bu tip; kasıklar, vulva, axilla, göğüs altları vb. kıvrım yerlerinde görülür.
• Skuam önemli derecede azalmıştır ya da yoktur. Az infiltre olan bu plaklarda kaşıntı nadirdir.
• İnce renkli bir yüzey ve kıvrım yerlerinin derinlerinde fissürler yaygındır.
• Genellikle ( sekonder bir infeksiyon ya da medicament dermatit yoksa ) iyi sınırlıdır.
• D/D: Seborrheic Dermatit ( External Kulak Yolu - Retroaurikuler Bölge), Candida, Kontakt Dermatit ( Ekzema )

El ve Ayaklar:

• Tipik skuamlı patch.
• Travma ya da çeşitli irritanlarla ilişkili olabilir.
• D/D: Lichen Simplex, Hiperkeratotik Ekzema, Pustulosis, T. Pedis at Manus ( Hiperkeratotik Form ), Palmoplanter Sy (Sy II), Hiperkeratotik Liken Plan, Reiter Disease.
• Ps. keskin kenarlı ve iyi sınırlıdır, vezikülasyon Æ .
• Ağrılı fissürler olabilir.

Tırnak:

• 30-50% Ps.'li hastada gözlenir.
• Psoriatik Artropati ile sık ( 70%< ).
• Pitting ( 25-50%< )
• Tırnak yatağı diskolorasyonu
• Onikolizis
• Subungual Keratoz
• Tırnak yatağı anomalileri
• Splinter hemorajiler
• D/D: Alopesi, Ekzema, Onikomikoz, ...

1. Linear ya da Zonal Lezyonlar
2. Seborrheic Ps.
3. Mukozal Lezyonlar
4. Oculer Lezyonlar

• Lichen Simplex
• Lichen Planus
• Seborrheic Dermatit
• Pemphigoid
• Pemphigus
• Neurofibromatosis
• Actinic Retikuloid
• PJ Sendromu
• Vitiligo
• LE
• Viral Warts

1. Artritis
2. Gout
3. Hipokalsemi
4. Barsak Hastalıkları ve Malabsorbsiyon
5. Kardiovaskuler Hastalıklar

1. Sec. İnfeksiyon
2. Artritis
3. Alkolizm
4. Nefrit ve Renal Yetmezlik
5. Hepatik Yetmezlik
6. Apikal Pulmoner Fibrozis
7. Amiloidoz

1. Seborrheic Dermatit
2. Ekzema
3. Liken Plan
4. PLC
5. Liken Simplex
6. Candidiasis
7. Tinea Cruris
8. PRP
9. Sec. Sy
10. Porokeratosis
11. Bowen - Paget Disease
12. Penil Eritroplazi
13. Eritem Annuler Centrifugum
14. Pancreas Kanseri ile asosiye olan Annuler Migratuar Nekrolitik Eritem
15. Subcorneal Pustuler Dermatoz
16. Ps. İlaç Erupsiyonları
17. Parakeratosis Pustuloza

Nummuler Ekzema

• Belirgin bir lab. bulgusu yok. ( HLA bakılmalı. )
• ESR etkilenmemiştir.
• Hiperürisemi gözlenebilir.
• Folik Asit düzeyi ¯
• IgA Defisiti ve Monoklonal IgG Gamopatisi Ps.'de gözlenmiştir.

• Guttat ataklar diğer formlardan daha iyi prognoza sahiptir.
• Erken başlangıçlı ve aile hikayesi olanlarda prognoz kötü.

• Relapse kanundur. Bununla birlikte lezyonlar çeşitli yöntemlerle tamamen tedavi edilebilir.
• Ciddi vakalarda uzun süreli remisyon MTX, PUVA ve CyA ile sağlanabilir.

• Erken değişiklikler: Vasodilatasyon, papillary ödem ve lökosit infiltrasyonu. Keratinositlerde mitotik figürler.
• Diffuz Parakeratoz ( Fokal Ortokeratoz )
• Hypogranolosis ( Zayıf Diferansiasyon )
• Regüler Akantoz ( Hızlı Mitoz )
• Kıvrımlı dilate damarlar ( Cotton Balls - Pamuk Yumağı ) , Papillomatoz
• Kogoj'un Spongioform Püstülleri ( Malpigi Tabakası'nda nötrofil infiltrasyonu )
• Munro Mikroabseleri ( Stratum Corneum'da Nötrofil Kümeleri )
• D/D: Tipiktir. İntertriginöz Ps.'in ayırımı zor olabilir. PLC, Psoriasiform Ekzema, Pitriyazis Rozacea, Numuler Ekzema, Sec. Sy'in Papüloskuamöz Lezyonları ile ayırımı gerekebilir.

• Topikal Tedavi:

• Nemlendiriciler
• Keratolitikler
• Kortikosteroidler
• Katran
• Antralin
• Geliştirilen Tedaviler

• Vitamin D₃ ve Deriveleri
• 5-FU
• Nitrojen Mustard
• Cyclosporin
• NSAD's
• Antimikrobiyal Ajanlar
• Tazarotene
• Diğer

• İntralezyoner Tedavi:

• Kortikosteroidler
• Geliştirilen Tedaviler

• 5-FU
• CyA
• Diğer

• Fototerapi ve Fotokemoterapi:

• UVB
• PUVA
• Geliştirilenler

• UVA/UVB Kombinasyonları
• Diğer

• Sistemik:

• Kortikosteroidler
• Antibiotikler
• MTX ( PO/IM )
• Hydroxyurea
• Retinoidler ( Etretinat, Acitretin )
• Geliştirilenler:

• CyA
• Vitamin D₃
• Sülfosalazin
• Ketakonazol
• Diğer Retinoidler
• Fumaric Asid
• Balık Yağı Deriveleri
• NSAID's
• Diğer

• Kombinasyonlar:

• Topikal Ajanlar + ( Sistemik Ajanlar / Fototerapi / Fotokemoterapi )
• Retinoidler + ( Fototerapi / Fotokemoterapi )
• MTX + ( Fototerapi / Fotokemoterapi )
• Diğer Kombinasyonlar

• Cerrahî:

• Geliştirilen Tedaviler:

• CO₂ Laser Terapi
• Crioterapi
• Dermatome Shaving

• Yardımcı Tedaviler:

• Antihistaminikler
• Occlusive Giysiler
• Islak Giysiler
• Antifungal Kremler
• Lokalize Hipertermi
• Spesialize Banyolar
• Grey Ray Therapy
• Superfisial Radyasyon
• Psikiatrik Konsultasyon
• Diğer

• Hasta Eğitimi
• Diğer ( Goeckerman"Katran", Ingram"Dithranol", Tırnak Tedavisi, Özel Scalp Tedavisi, Hasta Eğitim Seansları, Hospitalizasyon vb. )

• Standardize edilmesi imkansız olan katranlar antimitotik aktiviteye sahiptir.
• 2-5% saf katran olarak günlük uygulama.
• Katran banyosu ve UV ışığı ile kombine kullanılabilir.
• Katran tek başına, tek başına UVB kadar etkilidir.
• Kömür katranı deriyi UVA'ya karşı sensitize eder (UVB ile yapmaz), fototoksik olabilir.
• 5% kömür katranı ve dithranol kombinasyonu, tek başına dithranol'den etkin bulunmuştur (kısa dönem tedavide).
• En yaygın yan etkisi folikülittir.
• Deri kanseri riski, yüksek doz güneş ışığı veya UV+kömür katranı uygulanan psoriatik hastalarda önemli oranda artmaktadır. Bu UVB'nin dozu ile ilişkili olabilir.
• Kontrendikasyonları:

• Eritrodermi/Generalize Püstüler Ps.
• Folikülit zemini
• Ciddi akne

• Vazelin içindeki 2-5%'lik kömür katranı lezyonlar üzerine günde üç kez uygulanır. İlaç ertesi gün, bitkisel ya da madenî bir yağla silinir. Daha önce saptanan minimal eritem dozunda UVB'ye tabi tutulur. Canlı kırmızı bir eritem oluşana dek, %20 artırılarak tedavi sürdürülür.

• Katran Banyosu Suberitem UVB Dithranol Paste (Kombine tedavi tek başına tedaviden daha iyidir.)
• Dithranol, baş ve boyun, fleksural bölgeler veya genital bölgeler açısından, yayılmaya eğilimli olduğu ve çok irritan olduğu yerlerde uygun değildir.
• Kısa Kontakt Terapi ( 10 dk/gün ), effektif olabilir ve daha az irritanttır.
• Sistemik toksisitesi yoktur.
• Kahverengi leke bırakır.
• YE: Folikulit, Akut Kontakt Dermatit.

Lezyonların üzerindeki skuamlar kaldırıldıktan sonra suberitem dozda UVB verilir ve lezyonların üzeri 0.05-0.1% Dithranol/Antralin ile kaplanır. 18-22 saatte bir işlem tekrarlanır. UVB dozu zamanla artırılırken kullanılan ilaçların dozu 0.25-0.5%'e çıkılabilir. Anthralin'in vazelindeki 2-3%'lük preperatının 10-30 dk. tatbiki kısa süreli kontakt tedavi ( AMEST ) adı ile adlandırılmaktadır. Tedavi sonunda ilaç sabunlu su yıkanır.

• Baş-boyun, fleksural ve genital bölgeler için tercih edilir. Bunun yanısıra unstable, eritrodermik ve Generalize Püstüler Ps.'de katran ve dithranol'e tercih edilir.
• Uygulama ve temizleme kolaylığı, irritasyon yapmaması ve deri ve kumaşları boyamaması avantajıdır.
• Topikal Steroidler oklüzyon tarzında saçlı deri, el ve ayaklarla diğer bölgelerin inatçı Ps.'lerinin tedavisinde kullanılabilir.
• Plazma kortizol düzeyleri potent preperatlarda ya da yüksek dozlarda kolaylıkla suprese olur.
• İntralezyonel olarak; Triamcinolone Hexacetenide ( 5mg/ml ) ya da Triamcinolone Acetonide ( 10 mg/ml ), lokalize Ps. lezyonlarında intradermal olarak uygulanabilir. Genellikle inatçı el ve sırt lezyonlarında, şiddetli küçük ya da likenoid lezyonlarda kullanılır.
• Topikal Steroidler; keratolitiklerle, dithranol, katran ile kombine edilebileceği gibi PUVA veya UVB ile de kullanılabilir.

• Reseptör ilişkili ( Nüklear yerleşimli bir reseptör olan Vitamin D Reseptörü ) etkisi ile keratinositlerin büyüme ve diferansiyasyonuna etkilidir.
• VDR; deride keratinositlerde, Langerhans hc'lerinde, melanositlerde, fibroblastlarda ve endotelyal hc'lerde tesbit edilmiştir.
• Tedavi süresince, lezyonel derinin bazal keratinositlerinde VDR ekspresyonunda artış olur.
• Vitamin D₃ analoglarının çeşitli nongenetik etkileri vardır:

• cGMP birikimi.
• Fosfolipaz C'nin birikimi.
• İntercellüler Serbest Ca⁺⁺ düzeyinde artış.

• Langerhans hc'lerinin sayısını ve fonksiyonlarını, monosit HLA DR expresyonunu, monosit antijen prezentasyonunu, T Lenfosit proliferasyonunun monosit promosyonunu azaltır.
• İnfiltre olan hc'lerde ICAM1, LFA1, ELAM1 ve lenfositlerde VLA3, VLA6 gibi hc adezyon moleküllerinin ekspresyonu kalsipotriol ile azaltılır.
• T Lenfositlerinden ve endotel hc'lerden IL2 ve IL6 üretimini ve IL1'in indüklediği T Lenfosit proliferasyonunu baskılar. Doz bağımlı şekilde, keratinosit derive IL8 seviyesini azaltırken, IL10 seviyesini artırır.
• PNL'lerden Araşidonik Asit salınımını inhibe eder, ayrıca PNL göçünü de baskılar.
• Çocuklarda da güvenle kullanılabilir. ( 45 gr/hafta/m² )
• Özellikle yüzde olmak üzere, lokal irritasyon 20% oranında gözlenir. Sistemik olarak Kalsiyum homeostazisine etkilidir. Hiperkalsiüri ve hiperkalsemiye neden olabilir. Bu yan etki, erişkinlerde 100 gr/hafta/m² ya da 50 gr/hafta/m² kullanıldığında gözlenmemiştir. Daha fazla alan hastalarda Ca⁺⁺ düzeyinin yanısıra PTH düzeyi de moniterize edilmelidir.
• Teratojen olmamakla birlikte gebelerde kullanımı önerilmemektedir.

• Mekloretamin ( 0.01-0.05% Aköz Sol., 80% - UVB ile - A.Kontakt sensitizasyon yapmakta. )
• Thiotepa ( 0.4%, lökopeni )
• FU ( 5% Krem, epidermiste ağrılı erozif nekroz, dermal inflamasyon ile hiperpigmentasyon ve lokal irritasyona neden olabilmekte. )
• Alkali Ajanlar - Lomentin ( 0.1% )
• Hidroksiüre
• Topikal MTX

• Katran içeren şampuanlar.
• Dithranolün krem formu
• Steroid içeren saçlı deri losyonları
• Salisilik Asitli pomatlar
• Kombine tedaviler

• Bant şeklinde uygulanan çeşitli ürünler.
• Adhezif Hidrokolloid oklüzif giysiler uygulanabilir.
• YE: Hiperpigmentasyon, elbisenin kaldırılması ile ağrı, Köbner Fenomeni, kötü koku.
• Sınırlı Ps. tedavisinde kullanılır.

• UV dalgaları elektromanyetik spektrumda 13.6-400 nm arasında yer alır.
• 13.6-180 nm arasındaki ışınlar pratikte yok kabul edilirler.
• 290 nm altındaki dalga boylu ışınlar UVC olarak adlandırılır ve Ozon ve su buharı tarafından absorbe edilmeleri nedeniyle yeryüzünde fazla bulunmazlar.

• UVB esas olarak epidermal keratinositler ve Langerhans hclerini etkilerken UVA ilave olarak dermal fibroblastlar, dermal dentritik hücreler, endotelyal hücreler, dermisteki T Lenfositler, Mast Hc'leri ve Granülositleri de etkilemektedir.
• UVB absorbe edilince, DNA'nın Primidin bazlarında Siklobütil Primidin Dimerleri gibi foto ürünler oluşur. DNA yapısında oluşan bu foto ürünler hc proliferasyonunu engeller.
• UVB sonrası keratinositler hasara uğramaktadır ve diskeratotik hücreler gözlenir.
• UVB, keratinosit derive sitokinlerin, nöropeptidlerin ve prostanoidlerin üretim ve sekresyonlarını uyarabilir.
• UVB ayrıca, T hc'lerinden INF-g sentez ve sekresyonunun inhibisyonu gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini baskılayabilir.
• Epidermal keratinositlerde artan İntersellüler Adhezyon Molekülü-1 (ICAM-1) ekspresyonu UVB tarafindan baskılanır. Yine, adezyon sunan hclerin yüzeyindeki adezyon moleküllerinin ekspresyonunu da baskılayabilir.
• UVB, keratinosit derive IL-1'in Tip I ve Tip II reseptörleinin ekspresyonunu düzenlemektedir.
• UVB de UVA gibi apoptozisi indüklemekde oldukça etkilidir. T Hcleri, keratinositler ve monositlerle karşılaştırıldığında apopitozise daha hassastırlar.
• Ps.'li hastalarda anormal olan Vitamin D metabolizması UVB ile değiştirilebilir.
• 295 nm altındaki dalga boylarında herhangi bir iyileşme görülmemiştir.
• UVB'ye karşı tolerans gelişebilir. Bunda rol oynayan olaylar epidermal kalınlaşma ve pigmentasyondur.
• SUP ( Selektif UV Fototerapi ) Avrupa'da kullanılan 300-320 nm arasındaki oldukça etkili UV kaynağıdır. Bu dalga boylarının altındakiler daha karsinojeniktir.
• Low Intensity SUP-LISUP: Evde kullanılır.
• Floresans Lambalarının az ve ihmal edilebilir UVC saldıkları bilinmektedir.
• YE:

• Hipersensitivite ( İlaç anamnezi mutlaka alınmalı - Lokal hiperemi, bül, ağrı, ateş )
• Senil Katarakt, Konjunktivit
• Herpes Simpleks başta olmak üzere çeşitli infeksiyonları presipite edebilir.
• Pruritus
• Foto-yaşlanma ve foto-karsinogenez

• Kontrendikasyonları: Mutlak kontrendikasyonu yoktur.

1. Yaş<12
2. Düşük zeka seviyesi, koopere olamayan hastalar
3. Gebelik ve laktasyon
4. Fotosensitif hastalık varlığı
5. Fotosensitivite varlığı
6. Epilepsi
7. Kalp hastalığı hikayesi
8. Daha önce Arsenik veya ionize radyasyonla temas öyküsü
9. Premalign ya da malign deri tm.'ü hikayesi

• UVB tedavisi süresince herhangi bir laboratuar incelemesine gerek yoktur.
• Dar Bant UVB: 311± 3 nm dalga boylarında ışık yayan dar bant emisyonlu monokromatik bir kaynaktır. Daha kısa UVB dalga boylarının eliminasyonu teorik olarak, daha az eritemojenik ve muhtemelen daha az foto-karsinojenik olmalıdır. Dar bant UVB, daha kısa dalga boylarına göre deriye daha derin penetre olmaktadır. Geniş bant UVB eritemi 1-2 günde kaybolurken, dar bant ile oluşan eritem yanıtı bir hafta veya daha uzun sürmektedir.
• Dead Sea Therapy ( Heliotherapy )

• PUVA tedavisinin iki ana elemanından biri olan UVA, elektromanyetik radyasyonun bir parçasıdır ve non-ionize bir ışın grubudur.
• Çok eski zamanlardan beri Mısır, Çin ve Hindistan'da Psoralen ihtiva eden bitki ekstrelerinin deriyi ışığa karşı hassaslaştırma özelliği dikkati çekmiştir.
• Psoralenler kimyasal yapı olarak trisiklik furokumarin yapısında bileşiklerdir. En çok Mısır'da yetişen Amni Majus Linn adlı bitkiden elde edilmektedir.
• Bugün Ps. tedavisinde en çok 8-MOP kullanılmaktadır. ( 0.3-0.8 mg/kg, standart doz: 0.6 mg/kg )
• PUVA, Psoralen ile birlikte UVA'nın kullanıldığı , tekrarlanan, kontrollü foto-toksik reaksiyonlarla deri hastalıklarının remisyonunu indükleyen bir tedavidir.
• Suni UVA yerine, doğal güneş ışığı kullanılırsa, tedavinin ismi PUVA-SOL olarak değişmektedir.
• Etki mekanizması hala netleşmemiştir. Antiproliferatif etkisine ilave olarak antiinflamatuar ve immunsupresif etkileri vardır.
• PUVA'nın foto-dinamik etkisinin moleküler mekanizmaları; aynı anda gerçekleşen ve birbirinden bağımsız olan iki tipe ayrılır. Her iki etki UVA'nın spektrumunda enerjinin absorbsiyonu ile ilişkilidir.
• Tip I; O₂'den bağımsız bir reaksiyondur; Psoralen'in DNA'ya kovalent bağlamasına neden olur. DNA çiftleri arasında meydana gelen çapraz bağlar epidermal hc siklusunda S fazını bloke ederek antiproliferatif etkiye neden olur.
• Tip II; O₂ bağımlı bir reaksiyondur. Reaktif oksijen ürünlerinin serbest radikallerinin üretimi ile ilişkili indirekt bir reaksiyondur. Hc. Membranının, nukleusun ve sitoplazmik yapıların hasarına neden olabilir. Foto-toksik etkilerden sorumludur.
• Mutasyon ve foto-karsinogenez olayları; DNA'ya Psoralenlerin foto-konjugasyonu sonucu olarak görülmektedir.
• Ps.'de artan Insulin Like Growth Faktör-1 Reseptörleri PUVA ile normale dönerken, Epidermal Growth Faktör Reseptörlerinde değişme olmaz.
• Epidermal ve dermal CD3(+) T Lenfositlerinin yanında CD4(+), CD8(+), IL2R(+) alt grupları da güçlü şekilde baskılanır. CD4(+)/CD8(+) T Lenfositleri oranında azalma olur. Azalan lenfosit aktivasyonu ile uyumlu olarak, epidermal keratinositler tarafından HLA DR ekspresyonu belirgin şekilde azaltılır.
• PUVA uyarılmış blast hclerinin IL-2 üretimini ve periferik kan mononükleer hclerin IL-2 yanıtını baskılar.
• PUVA tedavisi insan T lenfositlerinde hc siklusu blokunu ve sonrasında apopitozisi selektif olarak indükler.
• PUVA dolaşımdaki T ve B lenfositlerinin dağılımını etkileyebilir ve bu dozla ilişkili görülmektedir.
• Ps.'de artan monosit ve nötrofil kemotaksisi, PUVA tedavisinden sonra normale döner. Psoriasis Lökotaktik Faktörün aktivitesi inhibe edilir.
• PUVA ile tonofilamentlerde ve keratohyalin granüllerinde azalma olur. İntersellüler boşluklarda büyüme olur. Boynuzsu tabakada hiperkromatik nükleuslar, malpighi tabakasında hiperaktif keratinositler gözlenir.
• UVA'nın etki spektrumu 320-400 nm arasındadır ama bazı çalışmalar 320-340 nm aralığının daha efektif olabileceğini ifade etmektedir.
• UVA'nın dalga boyu uzun, frekansı düşük ve enerjisi daha azdır. Eritemojeniktir, ancak eritem oluşturma özelliği UVB'den 1000 kat daha azdır. Kısa dalga boylu ışınlara göre derinin daha derin tabakalarına penetre olabilir.
• Sabit terapötik cevabı sağlamak için terapi süresince UVA dozu aşamalı olarak arttırılır. İki farklı yöntem kullanılır:

• Minimal foto-toksik dozun ölçülmesi ile.
• Deri foto-tipinin belirlenmesi ile buna uygun ampirik tedavi şekli.

• Endikasyonları: 10%'un üzerinde tutulumun olduğu Plak Ps, Guttat, İnvers, Püstüler ve Eritrodermik Ps.'dir. Püstüler ve Eritrodermik Ps.'lerde alevlenmelerden kaçınmak için dikkat gereklidir.
• Haftada 2-4 kez uygulanır.
• Mutlak Kontrendikasyonları:

1. Non-melanoma deri öyküsü
2. Melanom öyküsü varlığı

• Göreceli Kontrendikasyonlar:

1. Melanoma aile hikayesi
2. KC ve böbrek disfonksiyonu
3. Çocukluk çağı
4. Fotosensitivite varlığı
5. Fotosensitif bir hastalığın varlığı ( LE , Porfiria vb. )
6. Katarakt varlığı
7. Önceki Arsenik veya ionize radyasyon öyküsü
8. Gebelik
9. İmmunsupresyon varlığı
10. Yaygın solar hasar
11. Pemphigus ve Pemphigoid varlığı

• Yan Etkiler:

• Fototoksik Reaksiyon ( Köbner Fenomeni ) à (~ Psoralen'in konsantrasyonu ve UVA dozu )
• Pruritus ( PUVA'nın neden olduğu deri kuruluğu ) ve Bulantı
• Derin deri ağrısı
• Başağrısı - Başdönmesi
• Keratokonjunktivit
• Disoryantasyon
• Diare
• Klastrofobi
• Peroral Dermatit
• Akneiform Erupsiyon
• Nefrotik Sendrom ve Bronşial Astım alevlenmesi

*** Tedavi esnasında Sitokrom p450'yi indükleyen veya inhibe eden ilaçlarla olası etkileşimler akılda tutulmalıdır.

Uzun Süreli Olanlar: Genellikle doz bağımlıdır.

• Prematüre yaşlanma belirtileri ( Kümülatif doz > 1500 J/cm² )
• Elastotik değişikliklere bağlı telenjiektaziler.
• Aktinik keratoz
• Fotofibroz
• PUVA lentijinleri ( Solar lentigoda melanozomlar büyüktür, dev pigment granülleri gözlenirken; PUVA lentijinlerinde melanositler büyüktür ve melanozomal değişiklikler gözlenir. )
• Non-melanom deri ca. riski ­ . UVA dozu ile mutasyon sıklığı arasında lineer ilişki olduğu gözlenmiştir. Karsinojenik riskin en önemli belirleyicisi olarak kumulatif doz görülmektedir. Psoralenler tek başlama karsinojenik olarak değerlendirilmemektedir.
• AML ve prelösemik durumlar.
• Katarakt gelişimi ( Psoralenin lenste birikime bağlı olarak ).
• Çeşitli immun sistem bozuklukları.

• Takip; Düzenli kan sayımı, böbrek ve KC fonksiyon testleri yaptırılmalıdır. 6-12 aylık aralarla göz muayenesi önerilmektedir.

• Re-PUVA
• Dithranol+PUVA
• Topikal steroid+UVA
• Sitostatik Droglar ile beraber; ciddî Eritrodermik ya da Generalize Püstüler Ps.'de kullanılır.

• 5-MOP
• TMP ( Trimetil Psoralen )
• 3-Carbethoxypsoralen
• Lokal Psoralenler ( 1% 8-MOP Sol., TMP Sol. - Avantajları: Bulantı Æ - Dezavantajları: Bül, pigmentasyon artışı gibi lokal foto-toksik reaksiyonlar )

• Triamsinolon ve Betametazon'un Florlu formları Ps.'de Prednisolon'dan daha etkili.
• Tedavinin kesilmesi ile rebound etki gözlenebilir.
• Sistemik Steroidler rutin olarak Ps.'de kullanılmamalıdır.

• Etki Mekanizması: DHF Redüktazın kompetitif inhibitörü, epidermiste antimitotik aktivite (+), PMN kemotaksisini inhibe eder.
• MTX, haftalık sıklıkla, iki haftada bir, tek doz uygulanır. Max.: 4-8 hafta, 15-20 mg. PO, 25-50 mg. IV/hafta )
• Tedavi süresince ve sonrasında Böbrek, KC ve kemik iliği fonksiyon testleri çok önemlidir.
• Kontrendikasyonları:

• Anemi, trombositopeni ve lökopeni
• Aktif infeksiyon
• Peptik Ülser
• Ülseratif Kolit
• Alkolizm
• İmmun Yetmezlik
• Hamilelik, laktasyon
• Güvenilmeyen hastalar ve çocuklar

1. Geçici anoreksia, bulantı, dispeptik ağrı, diare
2. Başağrısı ( Patlama tarzında )
3. Ps. plağında yanma hissi
4. Kemik İliği'nde: Lökopeni, Trombositopeni, Folat eksikliği ve Megaloblastik Anemi
5. Ilımlı trombositopeni, ¯ ® Normale WBC
6. Hepatotoksik Fibroz ve Siroz
7. Erkekte Oligospermi
8. Teratojenik
9. Pulmoner Toksisite Akut Pnomonit, İnterstisiyel Pnomonit, İnterstisyel Fibroz
10. Nefrotoksik
11. Alopesi

• Risk Faktörleri:

1. KC Hastalığı
2. Bozuk Böbrek fonksiyonları
3. DM
4. Obesite
5. İleri Yaş

• Özellikle Kronik Eritrodermik ve Generalize Püstüler Ps.'de değerli bir ajan.
• Akut toksisitesinde Folinik Asit IM olarak uygulanmalı.
• Kombinasyonları:

1. UVB
2. PUVA
3. Folinik asit
4. Etretinate
5. Colchicine

• Ribonükleotid difosfat redüktaz enzimini durdurarak ribonükleotidlerin deoksiribonükleotidlere dönüşümünü bloke eder ve timidin sentezini engeller.
• 0.5 gr., PO, günde 3 kez, max. doz 2 gr./gün, 4-6 hafta.
• Kİ toksisitesi (+). Haftada bir TKS gerekli.
• MTX'dan daha az etkili.
• İndikasyon: Sistemik tedaviye ihtiyaç gösteren, MTX'a dirençli veya MTX'in yan etkisi gelişmiş hastalar.
• Az sıklıkla anoreksi, bulantı ve hepatotoksisite.
• Hb'de ¯ , makrositoz, kutanöz vaskülit, diffüz hiperpigmentasyon, aktinik Ps., Alopesi, Psikolojik etkiler.

• Sadece mitotik siklüse etkili.
• Toksisite:

1. Kİ toksisitesi ( Mikrositotik Anemi )
2. Gİ İntolerans
3. Saç Kaybı
4. Bacak Ülserleri
5. Hepatotoksisite
6. AML, SCC, Multiple BCC ve B-Cell Lenfoma ile ilişki.

• Kİ toksisitesi
• KC enzimleri ­ ama hepatik fibroz yapmaz.

• Ps.'de kullanımı ile ilgili fazla bilgi yok.
• 2.5 mg/kg/gün
• Yan Etkileri:

• Libido ¯
• Bulantı - Kusma
• Kİ depresyonu
• Teratojenik
• Hepatotoksik
• Malignite Gelişimi ­

• Kontrendikasyonları:

• Çocuklar ve gebeler
• Kronik infeksiyon hastalıkları
• DM
• Tümör varlığı ya da kendi veya ailesinde tm hikayesi
• KC ve AC hastalıkları

• T Hclerini inhibe ederek Ps. üzerinde etkili olduğu düşünülmekte.
• PO olarak sadece ciddi hastalığı olanlarda tercih edilmeli.
• 2.5 mg/kg doz eşit olarak ikiye bölünerek bir günde uygulanır.
• Kontrendikasyonları:

1. Renal Disfonksiyon
2. Kontrolsüz HTN
3. Mevcut ve geçirilmiş malignancy
4. Epilepsi
5. Akut infeksiyonlar
6. Hamilelik, laktasyon
7. İmmunsupresif Tedavi
8. Nefrotoksinlerle birlikte tedavi
9. Hipersensitivite

• Relatif Kontrendikasyonları:

1. KC Fonksiyon bozukluğu
2. Malabsorbsiyon
3. İlaç ve alkol bağımlılığı

• Yan Etkileri:

1. Doza bağımlı HTN
2. Nefrotoksisite
3. ­ Malignite riski.

* Vitamin A'nın epitelyal diferansiasyon üzerine etkisi iyi bilinmektedir. Eksikliği kutanöz hiperkeratoz ve müköz membranlarda skuamöz metaplaziye neden olur.

Etretinate:

• 0.5-1 mg./kg./gün
• Ps. Vulgaris
• Eritrodermik Ps.
• Exfoliatif ve Plak Ps.
• Ps. Vulgaris daha az cevap verir ve sıklıkla şunlarla kombine edilir.

1. MTX
2. Kortikosteroid Krem
3. Dithranol
4. Katran
5. SUP
6. PUVA

• Yan etkiler:

1. Lipofilik olup subkutiste progresif olarak birikir.
2. Teratojenik
3. Hipertrigliseridemi
4. Radyografik Spinal Değişiklikler
5. Göz, Ağız, Burun vb. mukozalarda kuruluk
6. Ağrılı exfoliatif keilit, üretrit, balanitis, gingivitis, parmak uçlarında soyulma, korneal ülserasyon
7. Ragatlar, palmoplanter deskuamasyon, deride yanma hissi
8. Eklem tutukluğu ve sinovit
9. Gece körlüğü

• Etretinate, Generalize Püstüler Ps.'de oldukça değerlidir.
• Kontrendikasyonları:

1. Aktif KC Hastalığı
2. Hiperlipidemi varlığının bilinmesi

İsotretionin(13-cis Retinoik Asit):

• Generalize Püstüler Ps.'de değerli bir ajan
• Kronik Plak tipi Ps.'de Etretinate'dan daha az etkili.

Acitretin:

• Etretinate'ın aktif bir metaboliti
• Etkinlik à Acitretin º Etretinate
• Tolarance à Etretinate > Acitretin
• 25-50 mg./gün ( 0.66 mg./kg/gün )
• Re-PUVA oldukça avantajlı.

• İlk olarak 1976'da Ps.'li üremik bir hastanın dializ ile Ps. lezyonlarının gerilmesi sonucu bildirilmiş.
• Peritenoal dializ, hemodializden daha fazla effektif.
• Mekanizması açık değil.
• Başarı oranları da değişken.

1. 5-Lipooksijenaz İnhibitörleri ( PO Benoksoprofen, Topikal Lonapalen, PO Sulphasalazine ve Topikal 5-Aminosalisilik Asid )
2. Balık yağı
3. Zidovudine ( AZT - AIDS ile birlikte görülen Ps.'de diğer ajanlarla kombine )
4. Fumarik Asit Deriveleri ( Dimetil Fumarat ve Monoetil Fumarat - Özellikle Almanya'da kullanılır. Doz artırılarak max. 1.29 gr/gün'e çıkılabilir. Flushing, diare, bulantı ve reversible KC bozukluğu, lökopeni ve lenfopeni ile eozinofili sık gözlenir. )
5. Tazarotene ( 0.05-0.1% gel - Asetillenmiş Retinoid, Ps.'in topikal tedavisinde kullanılmakta olup doza bağımlı deri irritasyonu görülmekte. )
6. IV Somatostatin
7. Diğer immunsupresifler ( Tacrolimus vb. )
8. Antibiotikler ( Özellikle Generalize Püstüler Ps.'de )
9. Antimalaryaller ( Psoriatik Artropati'de Kolşisin kullanılabilir. )
10. Sedatifler
11. Antiflojistikler ( Özellikle Psoriatik artropatide )
12. Alternatif Tedaviler ( Akupunktur, Biofeedback, Diet programları, ... )
13. Cerrahî Tedaviler ( Krioterapi, Karbondioksit Laser, Dermabrasyon, Grenz Ray Terapi, ... )
14. Rotasyon Tedavisi
15. Araştırılan Diğer Tedaviler ( Liarozole, Ascomysin Deriveleri, DAB₃₈₉IL2 ( IL2 Difteri Füzyon Toksini ), INF-g, TNF-a, ... )

	Retinoidler	CyA Retinoidler	CyA MTX Retinoidler
	( Antibiotikler)	( Antibiotikler)	PUVA
	UV	UVA, UVB	Goeckerman
Topikal Steroidler Kömür Katranı	Topikal Steroidler Kömür Katranı Kalsipotriol	Goeckerman Topikal Steroidler Kömür Katranı Kalsipotriol	Topikal Steroidler Kömür Katranı Dithranol Kalsipotriol
Kremler Emülsiyonlar Pomadlar	Kremler Emülsiyonlar Pomadlar	Salisilik Asit Emülsiyonlar	Salisilik Asit Emülsiyonlar
Yenidoğan	İnfant	Çocuk	Adolesan

¹ --- Sadece deri için

² --- Zaman ve doz bağımlı

Etkinlik; +,zayıf; ++,orta; +++,güçlü.

Remisyon; +,<1 Ay; ++,1-3 Ay; +++,>3 Ay.

Olası Yan Etkiler; +,zayıf; ++,orta; +++,ciddi. A, Uygunsuz; B, Topikal steroidler sistemik ya da lokal yan etkilere yol açabilir: yanma, irritasyon, kaşınma, acıma, eritem, folikülit, deri atrofisi, telenjiektazi, hipertrikoz, akneiform erupsiyonlar, hipopigmentasyon, perioral dermatit, allerjik kontakt dermatit, maserasyon, sekonder infeksiyon, stria, miliaria, HPA axis supresyonu, hiperglisemi, hiperglisüri, Cushing Sendromu bulguları; yan etkiler potans yükseldikçe artmaktadır; C, Ağrı,rahatsızlık, atrofi, telenjiektazi ve hipopigmentasyon; D, Leke; E, İrritasyon

Açıklama: a, Taşiflaksi; b,Yüksek potens, tedavi süresi ve total dozla ilişkili olarak yükselen steroid yan etkileri; c, Çocuklarda kullanımı sınırlayan sistemik emilim ihtimali; d, Göz ve intertriginous bölgelerde çocuklarda kullanımdan kaçınma; e, Artmış fotosensitivite; f, Vücut kıvrım yerlerinde kullanmaktan kaçınma.

^*Diğer Ajanlar; (1) Vitamin D₃ ve deriveleri, (2) 5-FU, (3) Nitrojen Mustard, (4) CyA, (5) NSAID's, (6) Antimikrobiyal Ajanlar, (7) Diğer.

Etkinlik ve Remisyon: +, parsiyel temizleme; ++, parsiyel temizleme ve kısa remisyon ( 1 Ay ); +++,Tam temizleme ve kısa remisyon ( 1 Ay ); ++++, total temizleme ve uzun remisyon ( Aylar-Yıllar )

Hasta Takibi( Hasta ve Lab. ): +, haftalıktan aylığa; ++, aylıktan her altı aya

Olası Yan Etkiler: +,zayıf; ++,orta; +++,ciddi. A, Pruritus, güneş yanığı, Koebner Fenomeni, foto-yaşlanma, yükselmiş deri kanseri; B, Pruritus, foto-yaşalanma, PUVA'nın induklediği benekler, yükselmiş deri kanseri ve katarakt riski; C, Bulantı, Kİ depresyonu, renal yetmezlik, ülseratif stomatit, KC fibrozu, siroz; D, Kİ depresyonu; E, Mukozalarda kuruluk, saç kaybı, hiperostosis, hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi, hepatit, siroz, okuler ve teratojenik değişiklikler; F, Diğer.

Açıklama: a, Nadir durumlar hariç çocuklarda kullanılmamalı; b, Gebelerde kontrendike; c, Doğum yapma çağındaki kadınlar uyarılmalı; d, Periyodik deri kanseri takibi; e, Diğer tedavi şekilleri ile kombine kulanılabilir; f, Ev fototerapisi gerekli önlemler alınarak sadece doktor gözetiminde uygulanır. PUVA evde tek başına kullanım için uygun değildir; g, Tek başına UVB, tek başına UVA'dan daha efektiftir.

^* Diğer Ajanlar; (1) CyA, (2) Ketakonazole, (3) Vitamin D₃, (4) Fumarik Asid, (5) Sulfasalazin, (6) Diğer.