Make your own free website on Tripod.com

HASEKİ EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
DERİ ve ZÜHREVİ HASTALIKLAR KLİNİĞİ

Doç. Dr. Lütfiye ERSOY

Dr. Özer ARICAN

KAPOSİ SARKOMU ( KS )

İlk olarak 1872'de Avusturya-Macaristan'lı bir dermatolog olan Moritz Kaposi tarafından tanımlanmıştır. ( Multiple İdiopatik Hemorajik Sarkoma )

HIV epidemisine kadar oldukça nadir bir tümördü.

KS'larının çoğunda son zamanlarda Yeni İnsan Herpes Virusu (HHV-8)'in DNA'sı bir kaç varyantının etkilenmiş doku örneklerinden elde edilmiştir.

Klinik Şekilleri:

1. Klasik ( Avrupa ) KS

2. Afrika ( Endemik ) KS

§ Nodüler Tip

§ Florid ya da Vegetatif Tip

§ İnfiltratif Tip

§ Lenfoproliferatif Tip

3. İatrojenik ( İmmun Depresif İlaçlarla İlişkili ) KS

4. HIV İlişkili ( Epidemik ) KS

5. Non-epidemik Gay İlişkili KS

1. KLASİK KS:

Çoğunlukla Avrupalı Yahudilerde görülen nadir bir form olup E/K=10-15/1'dir.

50-70 yaşlarında görülür.

Genellikle bir ya da daha fazla asemptomatik, kırmızı, mor ya da kahverengi patch, plak ya da nodüler deri lezyonları gözlenir.

Hastalık sıklıkla genelde lokalize tek ya da çok sayıda lezyonlarla seyreder ki bunlar bir/iki alt ekstremite ve genellikle de ayak bileği ve tabanlarda görmek mümkündür.

Klasik KS, en yaygın olarak relatif benign seyirli, 10-15 yıl gibi uzun seyirli yavaş büyüyen tümörlerdir.

Venöz staz ve lenfödem tutulan alt ekstremitede sık gözlenen komplikasyondur.

Yıllar içinde, lezyonlarda merkeze doğru sayısal artış gösterir ve daha nodüler olma eğilimi ve ara sırada lenf bezleri, GIS, AC, KC ve diğer iç organların tutulumu gözlenir. Seyrek olarak iç organ lezyonları deridekilerden daha önce olabilir. Bu visseral lezyonlar, asemptomatik olup çoğu zaman otopside anlaşılırlar. Bununla birlikte GIS kanaması olabilir.

Vakaların %90'ı arada giren hastalıklardan ölürler ki 1/3'inde (%37) 2. bir primer kanser gelişmektedir ve bunların çoğu da Non-Hodgkin Lenfoma'dır.

2. ENDEMİK ( AFRİKA ) KS:

950'lerde ekvatoral bölgelerde Afrika'da bölge yerlilerinde relatif olarak yaygın endemik bir tip olarak tanımlanmıştır.

Burkitt Lenfoması ile aynı coğrafi dağılımı gösterir. , Ugandalı ve Zaireli erkeklerde tüm kanserlerin %9'unu oluşturur. Bir immun yetmezlik söz konusu değildir.

Aynı bölgedeki beyazlarda prevalans artışı yoktur.

Genç erkeklerde ( Ort 35 yaş ) ve genç çocuklarda ( Ort 3 yaş ) olmak üzere iki önemli yaş grubunda gözlenir.

Dört klinik tipi vardır:

a. Nodüler Tip: Benign gidişlidir ve ortalama süresi 5-8 yıl olup klasik KS'a benzer.

b. Vegetan Tip: Daha agresif biyolojik davranış ile karakterizedir. Nodüler olup, derin dermis, subkutis ve kemik tutulumu vardır.

c. İnfiltratif Tip: Vegetan formdan daha da agresif seyirlidir ve visseral tutulum gözlenir.

d. Lenfadenopatik Tip: Ağırlıklı olarak çocuklar etkilenmiştir. E/K:3/1'dir. Sıklıkla lenf nodları ve visseral organlar tutulmuş olup deri ve müköz membran tutulumu da vardır.

Genç erişkinlerde 5-8 yıl olan sürvi çocuklarda 2-3 yıldır. , Hastaların %90'ında GIS tutulmakla birlikte semptomlar sadece %10'unda gözlenir.

3. İYATROJENİK KS:

İlk olarak 1969'da Renal transplantlı bir immun süprese hastada tanımlanmıştır. v O günden bu yana, renal ve diğer organ transplantasyonlu Prednisolon ve Azotioprin kullanan immundeprese hastalarda yavaş seyir gösteren bir tip olarak belirtilmiştir.

KS, immundeprese renal transplantlı hastalarda 150-300 kat daha sık gözlenmektedir. En sık transplantasyondan yaklaşık 16 ay sonra gözlenir. v Immundeprese hasrtalardaki bu iyatrojenik tümör, sıklıkla deriye lokalize olmakla birlikte mukokütanöz ve visseral tutulum da ara sıra bulunabilir.

Bazı vakalarda immunsüprese tedavinin değiştirilimesi ya da sonlandırılması ile gerileyebilir. v E/K:2-3/1 olup %30 vaka fetal seyreder.

4. EPİDEMİK KS:

1981'de genç homoseksüel ya da biseksüel erkeklerde ilk olarak rapor edilen fulminan ve dissemine seyirli bir KS formu olup AIDS ile ilişkisi bugün için kesin olarak bilinmektedir.

HIV, bir T-Cell Lenfotrofik Retrovirus olup AIDS etkenidir ve immun yetmezliğe sebep olur. Immun yetmezlik ya da immun disregulasyon opurtinistik infeksiyon ya da malignitelerde özellikle de KS'da artışa neden olur.

Hastaların %95'i AIDS'li homoseksüel ya da biseksüel erkeklerdir. HIV'li homoseksüel erkeklerin %18-26'sında KS'u beklenmekle birlikte bu oran gün geçtikçe azalmaktadır.

%3'den azı, HIV'li heteroseksüel drog kullanıcısı kişilerdir.

Topluma göre HIV'lilerde KS görülme sıklığı 200000 kat daha fazladır.

Genellikle, multifokal ve yaygın lezyonlarla karakterizedir.

Lezyonlar deri, oral mukoza, lenf nodları ve GIS, AC, KC ve Dalak gibi visseral organlarda gözlenir. Mukokutanöz lezyonları olan hastalar dahil çoğu sistemik semptom vermez.

%8'inde deri tutulumu olmaz.

%27'si 5 ve daha az deri lezyonu ile lokalizedir.

%63'ünde sayılamayacak kadar deri lezyonları tüm deriye yaygın olarak dağılmıştır.

1/6 hastada ilk muayenede generalize LAM saptanır.

%45'inde GIS'de bir veya daha çok tutulum vardır.

%29'unda açıklanamayan ateş ve kilo kaybı ilk olarak gözlenir.

Tümü disssemine seyreder, ölüm bir veya daha fazla opurtinistik infeksiyonlara bağlı olup iki yıllık yaşam süresi ~%20 kadardır.

5. NON-EPİDEMİK GAY İLİŞKİLİ KS:

HIV(-) homoseksüel erkeklerde iyi dökümante edilen birkaç yayında bildirilmiştir.

Yavaş seyirli olup sadece kutanöz seyreder ve yeni lezyonlar her birkaç yılda bir eklenir.

Lezyonlar çoğunlukla ekstremite ve genital ağırlıklı olup deride herhangi bir alan tutulabilmektedir.

KLİNİK EVRELEME:

STAGE I BİR ANATOMİK BÖLGEDE £10 DERİ LEZYONU

STAGE II Bir anatomik bölgede >10 deri lezyonu

STAGE III Lenf nodu tutulumu ile generalize mukokutanöz lezyonlar

STAGE IV İç organ tutulumu

SEMPTOMATİK

A - Asemptomatik

B - %10< Kilo kaybı, gece terlemesi, açıklanamayan ateş , 2 hf< diare gibi sistemik bulgular.

FİZİKSEL BULGULAR:

Makül/Papül/Plak/Nodül olup tümör dermis ya da hipodermistedir. ³ Zamanla tek lezyonlar büyüyebilir ve birleşerek tümöral kitleler halini alabilir. Çok sayıda küçük papül ve nodüller büyük folliküler patternde kümeler halini alabilir.

Büyüyen nodül ve tümörlerde; erozyon, ülserasyon, krutlanma ve hiperkeratoz gibi sekonder değişiklikler gözlenebilir.

Lenf Ödem: Kitleleşen lezyonlar ekstremitede unilateral distal ödeme neden olur. Derin lenfatik ve lenf nodlarının tutulumu değişen derecelerde ödeme neden olur ki bunlar genellikle simetrik olup alt ekstremiteler, genital ve/veya yüzde görülebilir. Bu alanlarda Peau d'orange eşlik edebilir.

Fibroz: Uzun süren bu lezyonlar fibrozis, kontraktür ve atrofilere ve sıklıkla ekstremitede fonksiyon kaybına yol açabilir ve ağrı olabilir.

Renk: Erken dermal lezyonlar; violase, kırmızı pempe ya da esmerdir. Eskiyen lezyonlar mor-kahverengi bir renk laırlar ki yeşilimtrak hemosiderin halo ile birliktedirler.

Palpasyon: Küçük lezyonlar maküler olmakla birlikte palpe edilebilirler. Çoğu KS lezyonu palpable'dır. Bazen palpable olmayan lezyonlar ekimotik de olabilir.

Şekil: Sıklıkla ovaldir. Deri çizgilerine uyan dağılımı da olabilir. Trunkal lezyonlar, pitriyazis roze benzeri patern gösterebilir. Koebnerizasyon travma ile görülebilir.

Dağılım: Yaygın; gövde, baş ( sıklıkla burun, periorbital, kulaklar, skalp ), penis, bacaklar, avuç içleri ve tabanlar.

Müköz Membranlar: KS'lu hastaların %22'si ilk olarak oral lezyolarla başlayabilir. Viyolase lezyonlar, papüler ya da nodüler olabileceği gibi "Kaldırım Taşı Görünümü"nde de olabilirler. Lezyonlar yumuşak damak, uvula, farenks, gingiva ve dile yerleşir. Konjunktival lezyonlar yaygın değildir.

Genel Bulgular:

o Visseral organ tutulumları genelde asemptomatiktir.

o HIV'e infekte mukokütane KS'lu hastaların %75'inde visseral organ tutulumu vardır.

o Lenf nodları HIV'li KS'lu kişilerde %50 tutulur.

o Prostat, seminal kanallar, testisler, mesane, penis, skrotum tutulabilir.

o Pulmoner İnfiltratlar; bronkospazm, öksürk atakları, progresif solunum yetmezliği görülebilir.

o GI hemoraji, rektal obstrüksiyon, protein kaybettiren enteropati

o Kalp, beyin, böbrek, adrenal bezler etklenebilmektedir.

AYIRICI TANI: TEK PİGMENTE LEZYON;

1) Dermatofibrom

2) Pyojenik Granülom

3) Hemanjiom

4) Basillary Hemanjiomatosis

5) Melanositik Nevus

6) Ekimoz

7) Granülom Anülare

8) İnsect Bite Rxnl.

9) Staz Dermatiti

Deri Biopsisi: KS'da tanı için tüm hastalarda biopsi gereklidir. Kaynaklanılan hücre olgun olmayan plurupotensiyel endotel hücresi ( kan damarı ya da lenfatik ) gibi gözükmektedir. Gerçek bir malignite değildir.

HİSTOPATOLOJİ: Üç histolojik evresi vardır:

1) Patch Evresi: Retiküler dermiste dilate, bir miktar düzensiz ve köşeli kan damarları gözlenir. Değişken oranlarda lenfosit, plazma hücreleri ve ara sıra hemosiderin içeren makrofajlardan oluşan inflamatuar infiltrata rastlanır.

2) Plak Evresi: Plaklarda dilate, düzensiz dermal vasküler kanallar daha şişkin iğsi hücreler perivasküler topluluklar oluştururlar. Vasküler kanallar arasına dağılmış kırmızı küreler, hemosiderin yüklü makrofajlar, lenfositler ve plazma hücreleri bulunur. İğsi hücreler ve makrofajların içinde yapısı açık olmayan pembe hyalen damlacıklar bulunabilir. Yer yer mitotik figürlere rastlanabilir.

3) Nodüler Evresi: Lezyonlarda, dermis ve subkutan yağ dokusunun şişkin iğsi hücrelerinin diffüz proliferasyonu ile tutulumu söz konusudur. Bu hücresel zeminde özellikle karakteristik olan, sıklıkla "vagon benzeri" tipik tek sıralı eritrosit dizilerini içeren dağınık küçük damar yapıları ve yarık benzeri boşluklardır. Bu hücresel zeminde içiçe daha da belirginleşmiş bir kanama hemosiderin pigmenti, lenfositler ve bir miktar makrofajlar bulunabilir. Yuvarlak, pembe sitoplazmik damlacıklarla birlikte mitotik figürler de sıktır.

TANI: Histopatoloji ile konur.

TEDAVİ:

Tedavi ile semptomlar kontrol altına alınabilse de tam tedavi mümkün değildir. £ Endemik KS, semptomatik ise en iyi cevap sistemik steroid ile alınır.

Immun Supresif İlişkili KS'da ilaçlar kesilmelidir.

AIDS ilişkili KS'da lokal tedaviler denenir, yaygın tutulumlarda kemoterapi endikedir.

Lokal tedavi genellikle, kozmetik görünüm, fonksiyonel kayıpların telafisi ya da lenfödeme yöneliktir.

LOKAL TEDAVİ:

1) Radyoterapi: Tümoral lezyonlarda ve geniş alanları kaplayan durumlarda [800-2000 cGy ( Santi Grey )] özellikle de deri lezyonlarında etkilidir.

2) Krio Cerrahi

3) Laser Cerrahi

4) Elektro Cerrahi

5) Eksizyonel Cerrahi

İNTRALEZYONER SİTOTOKSİK KEMOTERAPİ:

1) Vinblastin: 0,1 mg/cm2, özellikle küçük, erken papüler lezyonlarda etkili. Büyük nodüler lezyonlarda daha yavaş cevap alınır. Bir defada max. 2 gr aşılmamalıdır.

2) Vincristin

3) Bleomisin

AGRESİF TEDAVİ:

1) Adriamisin

2) Vinblastin

3) Daunorubisin ve Doxorubisin

4) Etoposid

5) Paclitacel

6) Kombine Tedaviler:

a. Vincristin+Bleomisin+Adriyamisin

b. IF-a2a/b + Zidovudine

Hangi şekilde tedavi edilirse edilsin rekürrens sıktır.

Dr. Özer ARICAN

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniği

15/04/2000